Artículos Completos

Os presentamos los artículos científicos de los cuáles nuestra Directora la Dra. Elena de la Barrera Aranda es autora

La investigación científica es importante.

Identificación de Investigadora Científica:https://orcid.org/0000-0003-4805-7527

¿Podrían adoptarse intervenciones de fisioterapia en el manejo de pacientes críticamente enfermos con COVID-19? Una revisión de alcance

 

Could Physical Therapy Interventions Be Adopted in the Management of Critically Ill Patients with COVID-19? A Scoping Review

 

Enlace Revista: 

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7915254/

https://www.mdpi.com/1660-4601/18/4/1627

 

 

Carlos Bernal-Utrera, Ernesto Anarte-Lazo, Juan José González-Gerez, Elena De-La-Barrera-Aranda, Manuel Saavedra-Hernandez y Cleofas Rodriguez-Blanco.

RESUMEN

 

     Como parte de las consecuencias del COVID-19, se ha estimado que el 5% de los pacientes afectados por esta enfermedad requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y se han implementado técnicas de fisioterapia en pacientes con otras afecciones ingresados en UCI.

 

     El objetivo del presente estudio es resumir toda la información disponible sobre la implementación del manejo de la fisioterapia en pacientes críticos. A partir de tres guías clínicas ya publicadas, realizamos una búsqueda en PubMed, Scopus, ScienceDirect y CINAHL, incluyendo revisiones sistemáticas, guías clínicas y ensayos controlados aleatorizados, entre otros. La extracción de datos fue realizada de forma independiente por dos revisores. La evaluación de la calidad se desarrolló a través de la herramienta AMSTAR-2 y la escala PEDro. Se realizó una síntesis narrativa y se incluyeron 29 estudios. La información extraída se ha clasificado en cuatro carpetas: entorno UCI en COVID-19 (aspectos de seguridad y manejo del paciente), fisioterapia respiratoria (indicaciones generales y contraindicaciones, abordajes del paciente con respiración espontánea y ventilación mecánica), tratamiento posicional y terapia de ejercicios ( aspectos de seguridad y progresión). La implementación de fisioterapia en pacientes afectados por COVID-19 ingresados en UCI es una estrategia necesaria que previene complicaciones y contribuye a la estabilización de los pacientes en períodos críticos, facilitando su recuperación. abordajes del paciente con respiración espontánea y ventilación mecánica), tratamiento posicional y terapia de ejercicios (aspectos de seguridad y progresión).

 

Palabras clave: coronavirus; rehabilitación de cuidados críticos; unidades de cuidados intensivos; reclutamiento pulmonar; fisioterapia; modalidades de fisioterapia; Síndrome respiratorio agudo severo

 

1. Introducción

 

     El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron un nuevo virus, que se denominó SARS-CoV-2. Se ha demostrado que este virus puede provocar diversos síntomas clínicos, dando lugar a una enfermedad denominada COVID-19 [1]. A la fecha del 3 de febrero de 2021, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han registrado un total de 103,362,039 casos confirmados y 2,244,713 muertes confirmadas atribuidas al COVID-19 [2].

 

     Los signos y síntomas de la enfermedad pueden manifestarse como fiebre (98%), tos (76%) y mialgia o fatiga (44%) como los más típicos; otros síntomas descritos son esputo, cefalea, hemoptisis, vómitos, diarrea y disnea. Además, muchos pacientes desarrollaron neumonía y una de las complicaciones más típicas fue el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [3-5]. Debido a su espectacular difusión por todo el mundo, muchos países se han visto afectados, lo que ha llevado a casos graves, muertes y riesgo de colapso del sistema sanitario y económico [6]. Se estima que el 80% de los pacientes presentarán síntomas leves (sin ingreso hospitalario). El 20% restante necesitará atención médica y el 5% de ellos requerirá ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4,7]; en consecuencia, la enfermedad puede provocar morbilidad, discapacidad y mortalidad.

 

     Aunque no se han desarrollado criterios específicamente para determinar cuándo un paciente con COVID-19 debe ser admitido en la UCI, se han adoptado los criterios de la Sociedad Americana del Tórax / Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (ATS / IDSA) [8,9]. Como parte del manejo de la UCI, algunas técnicas y enfoques son bien conocidos, como la farmacología, el soporte hemodinámico o la ventilación mecánica invasiva, entre otros [10]. Si bien

actualmente no existen estudios que reporten el efecto del tratamiento de fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, se ha implementado con éxito en algunas UCI, y se ha encontrado efectividad en este tipo de pacientes en algunas revisiones sistemáticas [11,12].

 

     El objetivo del tratamiento de fisioterapia en estos pacientes es evitar o reducir lo que se conoce como debilidad adquirida en la UCI [13], que ha demostrado ser un posible factor de riesgo de aumento de la morbilidad y la mortalidad [14]. Por lo tanto, debido al alto número de pacientes ingresados en UCI por COVID-19, esta pandemia ha creado un desafío para que los fisioterapeutas apliquen sus conocimientos y habilidades en estos pacientes. Por tanto, es importante resumir toda la información disponible relacionada con la implementación del manejo de la fisioterapia en pacientes críticos, para que pueda ser incluida como parte del tratamiento de los pacientes ingresados en UCI que padecen COVID-19.

 

     Los objetivos de este estudio pretenden dar respuesta a preguntas prácticas sobre el conocimiento actual sobre recomendaciones clínicas de fisioterapia a nivel mundial, aplicadas a aquellos pacientes críticamente enfermos afectados por COVID-19 o condiciones similares, para que la información se pueda adaptar a esta nueva enfermedad, actualizando estos conocimientos. Hasta septiembre de 2020, y los profesionales sanitarios pueden acceder a esta información práctica clínica de la forma más sintetizada y actualizada.

 

2. MATERIALES Y MÉTODOS

 

     Esta revisión siguió la guía de la Lista de verificación de revisión del alcance de los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [15] para informar del estudio.

 

2.1. Criterio de elegibilidad

 

     Se utilizó el marco de PCC (Participante, Concepto, Contexto) para desarrollar los criterios de elegibilidad, de acuerdo con la Lista de verificación de revisión de alcance de PRISMA [15].

 

2.1.1. Participantes

 

     Para ser incluidos en esta revisión, los artículos debían centrarse en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 o afecciones similares.

 

2.1.2. Concepto

 

  Esta revisión estuvo interesada en diferentes tipos de publicaciones que evaluaron o propusieron diferentes formas de implementar intervenciones de fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Es importante señalar que no nos centramos en un solo tipo de diseño de estudio. Dado que el COVID-19 es una enfermedad reciente, se ha publicado muy poca literatura científica en este sentido, por lo que también se incluyeron aquellos estudios en los que la información aportada explicaba cómo se ha implementado la fisioterapia en pacientes críticos con patologías similares, entendidas como aquellas patologías en las que los trastornos respiratorios podrían haber llevado a un ingreso en UCI. Además, también admitimos aquellos artículos en los que la información proporcionada podría usarse como pautas para el manejo de pacientes críticamente enfermos, independientemente de la enfermedad subyacente.

 

2.1.3. Contexto

 

     Esta revisión no se centró en una ubicación geográfica específica o en factores culturales, sino en la atención aguda de los pacientes con COVID-19 que necesitaban ser ingresados en la UCI. Nuestra revisión tuvo como objetivo sintetizar toda la información disponible para ofrecer una visión general de cómo se podría implementar la fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Por tanto, a partir de las tres guías clínicas ya mencionadas, que fueron nuestro punto de partida, analizamos la literatura científica e incluimos aquellas publicaciones donde se estudió la implementación de la fisioterapia en el contexto de un paciente en UCI con COVID-19 o patologías similares. Aceptamos diferentes tipos de artículos: revisiones sistemáticas, guías clínicas, consenso de expertos, ensayos controlados aleatorizados, estudios prospectivos y descriptivos, entre otros; todos ellos proporcionando información relacionada con el alcance de nuestra revisión. Además, buscamos información en línea proporcionada por organismos oficiales; por ello, también incluimos recomendaciones o lineamientos ofrecidos por sociedades científicas, comités técnicos oficiales u organismos similares. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron (a) artículos publicados antes de 2000, (b) textos que no están en inglés / español, (c) ningún artículo de texto completo disponible, (d) artículos que analizan la fisioterapia en un entorno de UCI pero en condiciones muy diferentes al COVID-19, como el manejo de patologías neonatales, manejo continuo de reemplazo renal, Guillain-Barrmi síndrome, etc.

 

2.2. Fuentes de información

 

     Después de una primera revisión del alcance, identificamos tres guías publicadas de procedencia italiana, española y australiana [dieciséis-18]. Debido a la escasez de publicaciones relacionadas con la implementación de la fisioterapia en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, realizamos la primera revisión de estas pautas. La información extraída de ellos fue nuestra línea de base, lo que nos permitió recolectar datos sobre las reglas de práctica clínica en estos pacientes. Además, con la intención de ampliar los contenidos de las intervenciones de fisioterapia explicadas en estas guías, desarrollamos búsquedas en cuatro bases de datos: PubMed, CINHAL, ScienceDirect y Scopus. También realizamos búsquedas en sitios web de sociedades científicas, comités técnicos oficiales u organismos similares.

 

2.3. Busqueda de literatura

 

     En las cuatro bases de datos mencionadas anteriormente, usamos múltiples combinaciones de los siguientes términos: "fisioterapia", "unidades de cuidados intensivos", "rehabilitación", "posición prona", "movilización" y "rehabilitación pulmonar" combinados con los valores booleanos "OR" y "AND". La última búsqueda se desarrolló el 12 de septiembre de 2020. Dos revisores independientes (CB-U. Y EA-L.) Desarrollaron este proceso. Se desarrolló una primera búsqueda y, cuando concluyó, ambos revisores discutieron los resultados. Si no se pudo llegar a un acuerdo, se consultó a un tercer revisor (CR-B.), Como método garantizado para evitar sesgos.

 

2.4. Gráficos de datos

 

     Dos revisores (CB-U. Y EA-L.) Desarrollaron un formulario de gráficos de datos para determinar qué información extraer. Los dos revisores registraron los datos de forma independiente, discutieron los resultados y actualizaron continuamente el formulario de gráficos de datos. Los datos de los estudios elegibles se registraron mediante una herramienta de extracción de datos estandarizada diseñada para este estudio (Excel). La herramienta capturó la información relevante sobre las características clave del estudio e información detallada sobre todas las categorías de interés para organizar los datos: autores, año de publicación, país de origen, tipo o fuente de publicación, metodología, enfoque conceptual incluyendo terminología utilizada, intervención o propuesta incluida en cada artículo, condición de interés y calidad de la evidencia (si es posible).

 

2.5. Elementos de datos

 

     Resumimos datos sobre las características del artículo, la intervención estudiada (fisioterapia respiratoria, terapia de movilización / ejercicio o terapia de decúbito prono), recomendaciones generales, barreras y facilitadores para la implementación de la fisioterapia en el contexto de la UCI, recomendaciones y seguridad para estos tratamientos, y características. para cada tipo de paciente (pacientes intubados, no intubados y extubados).

 

2.6. Valoración crítica de fuentes de evidencia individuales

 

    Esta revisión recopila una amplia variedad de publicaciones, que incluyen guías clínicas, consenso de expertos, estudios descriptivos, etc. Por lo tanto, no fue posible realizar una evaluación de la calidad en todas las publicaciones incluidas, como guías clínicas y consenso de expertos. No obstante, evaluamos la calidad de las revisiones sistemáticas y los ensayos controlados aleatorios a través de la herramienta AMSTAR-2 [19] y la escala PEDro [20], respectivamente. Para estudios descriptivos, el STROBE [21] y MOOSE [22] se siguieron las recomendaciones. Este procedimiento fue realizado por dos revisores (JJG-G.) Y (ED-L.-B.-A.) De forma independiente y posteriormente discutido. Si surgía algún desacuerdo, se consultaba a un tercer revisor (MS-H.) Para tomar una decisión.

 

2.7. Síntesis de resultados

 

     Se realizó una síntesis narrativa de todos los datos extraídos. Dado que nuestro objetivo es ofrecer una descripción general de la información relacionada con el manejo de fisioterapia de pacientes críticamente enfermos con COVID-19, decidimos dividir esta información en diferentes secciones, para aclarar diferentes temas relacionados con el ingreso y el manejo. Así, en primer lugar, desarrollamos un apartado donde explicamos los criterios de inclusión en la UCI y las medidas de prevención. Posteriormente, se sintetizó y dividió la información sobre el manejo de la fisioterapia según las diferentes intervenciones estudiadas: fisioterapia respiratoria, terapia de ejercicio / movilización y terapia de decúbito prono.

 

3. Resultados

 

3.1. Selección de estudios

 

    Identificamos un total de 3574 estudios después de revisar las bases de datos, y luego de consultar los sitios web de las sociedades, encontramos 17 guías / publicaciones proporcionadas por ellas que podrían ser de interés. Después de eliminar los duplicados, quedaron 1806 publicaciones para las pruebas de elegibilidad. Por lo tanto, dos revisores evaluaron estas fuentes de información según los criterios. Finalmente, se seleccionaron e incluyeron 29 publicaciones en esta revisión. Se puede consultar un diagrama de flujo en la Figura1.

 

3.2. Datos relevantes sobre los estudios incluidos

 

     Se incluyó una amplia variedad de publicaciones como fuentes de información. Entre ellos podemos encontrar cinco estudios descriptivos [4,23-26], un protocolo clínico [9], diez guías clínicas [dieciséis-18,27-33], una declaración [34], un estudio prospectivo [35], tres revisiones sistemáticas [36-38], cuatro reseñas [39-42], dos consensos de expertos [43,44], cuatro ensayos controlados aleatorios [45-48], y un estudio comparativo [49]. La información se puede encontrar en la tabla1.

 

3.3. Entorno de la UCI en COVID-19

 

     Si bien no se han establecido criterios en pacientes con COVID-19, los criterios de la Evaluación de Fallo Secuencial de Órganos (SOFA) y ATS / IDSA se pueden utilizar como guía para establecer qué pacientes deben ser admitidos en la UCI [8,9]. Los sujetos deben cumplir al menos tres criterios menores o un criterio principal de ATS / IDSA [34]. Se debe prestar especial atención a aquellos sujetos considerados de alto riesgo: pacientes embarazadas, mayores de 60 años y aquellos pacientes con otros procesos patológicos previos como enfermedad pulmonar, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, diabetes, inmunodeprimidos. , etc. [18,23].

 

El manejo de la fisioterapia depende de la estabilización de los valores vitales y de la decisión del equipo intensivista. Los principales valores de referencia se pueden comprobar a continuación [9,39]: Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por minuto (RPM) Frecuencia cardíaca en reposo <50% Frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad. Temperatura corporal <38 ◦ C. Presión arterial <20% variabilidad reciente PaO2/ FIO2 > 300, SpO2 > 90% y <4% de disminución reciente de la SpO2 (si no es insuficiencia respiratoria previa). Un nivel de conciencia estable. Electrocardiograma (ECG) normal (es decir, sin evidencia de infarto de miocardio o arritmia)

 

Figura 1. Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) diagrama de flujo.

Tabla 1. Características de los estudios y evaluación de la calidad.  

 

3.4. Elementos importantes antes de aplicar intervenciones de fisioterapia

 

Todo fisioterapeuta debe ser consciente de la importancia de considerar el riesgo / beneficio de cada una de sus decisiones. Muchas técnicas implementadas por fisioterapeutas en UCI se consideran de alto riesgo debido a la generación de aerosoles y microgotas, como la terapia con aerosoles, el uso de humidificadores, botellas de pep o inducción de esputo [18]. La exposición a los pacientes COVID-19 debe reducirse al mínimo, por dos razones: prevenir infecciones y evitar un desperdicio irracional de materiales importantes, como equipos de protección personal (EPP) [dieciséis-18]. Todos los procedimientos detallados en este artículo, especialmente los relacionados con la fisioterapia respiratoria, deben realizarse con profesionales capacitados y experimentados, en nuestra clínica de fisioterapia en Córdoba, Fisioterapia Sansueña, contamos con profesionales especialistas. Es de vital importancia establecer un buen diagnóstico y mantener una buena comunicación entre los diferentes profesionales de un equipo multidisciplinar ya que no todos los procedimientos y técnicas son aptos para todos los pacientes. La implementación de estas técnicas de forma inespecífica y generalizada podría conducir a problemas más graves en los pacientes críticos.

 

Se han detallado tres procedimientos como opciones de tratamiento en pacientes de la UCI: fisioterapia respiratoria, decúbito prono y terapia de ejercicios. Se puede consultar una guía en la Figura 2.

 

 

3.5. Fisioterapia respiratoria

 

En pacientes con COVID-19, pueden presentarse algunas situaciones. En pacientes con tos seca, no productiva, fiebre y / o sin cambios en la radiografía de tórax, las técnicas de respiración no están indicadas [18], al igual que en pacientes con neumonía, tos no productiva y SpO2 <88% [40]. Generalmente, el tratamiento de fisioterapia está indicado en las siguientes circunstancias: (a) síntomas leves y / o neumonía, y comorbilidad respiratoria o neuromuscular coexistente, y dificultades con la eliminación de secreciones o (b) síntomas leves y / o neumonía, con dificultad para eliminar o incapacidad para eliminar las secreciones de forma independiente. Por último, en el caso de (c) síntomas graves que sugieran neumonía o infección del tracto respiratorio inferior, se podría considerar la fisioterapia para la limpieza de las vías respiratorias, especialmente si hay tos débil, productiva y / o evidencia de neumonía en las imágenes y / o retención de secreciones [18]. Los procedimientos recomendados se detallan a continuación. Todos estos procedimientos, si es posible, deben aplicarse en habitaciones aisladas, con presión negativa y EPP [18].

 

3.5.1. Pacientes no intubados y extubados

 

Recientemente se han propuesto las siguientes técnicas para la expulsión de secreciones, para aumentar la capacidad ventilatoria y para mejorar la estimulación del sistema muscular respiratorio [18,27].

 

Técnica de ciclo activo de respiración (ACBT): El método de ACBT consiste, al principio, en respirar profundamente para recolectar el moco de las vías respiratorias periféricas en la parte inferior de los pulmones hacia las vías respiratorias superiores, y luego realizar una tos fuerte para expulsar las secreciones [27].

 

Drenaje asistido por gravedad / posicionamiento combinado con técnicas manuales (vibraciones espiratorias y percusiones): Con los cambios de postura, el objetivo es el aclaramiento de las secreciones bronquiales y consiste en utilizar el efecto de la gravedad sobre las secreciones de la periferia del pulmón hacia la vía aérea superior central. Además, la ventilación de diferentes zonas pulmonares está íntimamente relacionada con la postura, y este efecto se aprovecha para evitar el bloqueo de los sujetos encamados. El manejo postural se complementa con técnicas manuales como la vibración espiratoria y la percusión, que se realizan únicamente durante el período espiratorio [27].

 

Insuflación-Exsuflación mecánica: Esta técnica tiene como objetivo limpiar las secreciones mediante la aplicación de una presión positiva gradual a las vías respiratorias, luego cambiando rápidamente hacia una presión negativa. El rápido cambio de presión produce un alto flujo espiratorio, que imita una tos natural. El insufladorexsuflador mecánico provoca una insuflación profunda (presión positiva de 30 a 50 cm H2O) seguida, inmediatamente, de una exsuflación profunda (presión negativa de -30 a -50 cm de altura2O) [27].

 

Tos dirigida o tos asistida manualmente : La enseñanza de la tos voluntaria se conoce como "tos dirigida". Puede realizarse a un volumen alto (iniciado por la capacidad pulmonar total) o a un volumen bajo (iniciado por la capacidad funcional residual). La tos asistida manualmente ayuda a eliminar las secreciones al aplicar una presión positiva para llenar los pulmones y luego cambiar rápidamente a una presión negativa para producir un flujo espiratorio alto, simulando una tos. Está indicado en pacientes con altos niveles de sedación o dificultad para toser voluntariamente [27].

 

Tos:  Esta técnica utiliza la compresión de gas y se realiza mediante una o dos expiraciones forzadas. Se inicia con un volumen pulmonar medio y se continúa hasta conseguir el volumen residual sin fruncir los labios, con el objetivo de producir tos y propulsar las secreciones. La ventaja es que provoca menos fatiga, tiene menos tendencia a desarrollar broncoespasmo y produce una compresión menos dinámica de las vías respiratorias porque se reduce la presión transpulmonar [27].

 

Hiperinflación manual (MHI):  Permite el control manual de los volúmenes de aire insuflados y la percepción en vivo de posibles resistencias intrapulmonares [27]. Dispositivos de presión espiratoria positiva. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) o la presión espiratoria positiva oscilante (OPEP) son técnicas de fisioterapia implementadas en la región torácica. Cuando la terapia se realiza mediante PEEP, la espiración provoca una presión positiva en las vías respiratorias, lo que favorece la apertura de vías respiratorias pequeñas y profundas. Por otro lado, la terapia OPEP consiste en la combinación de PEEP con oscilaciones de alta frecuencia. Implica respirar con una espiración levemente activa contra una resistencia espiratoria a través de un dispositivo [27].

 

Entrenamiento de la musculatura inspiratoria (IMT): Se ha demostrado que la ventilación invasiva produce una reducción de la función respiratoria

muscular [35]. Por eso, es importante hacer ejercicio o aplicar técnicas que puedan conducir a una mejora de los volúmenes inspiratorios en aquellos pacientes que necesitan ventilación invasiva [28]. El entrenamiento de la musculatura inspiratoria a través del entrenamiento de presión umbral genera beneficios significativos en pacientes que han sido tratados con ventilación mecánica [36]. La intensidad y la posología deben adaptarse a los pacientes, y no existe evidencia de parámetros que puedan conducir a mejores resultados [37]. Este procedimiento está contraindicado en la fase aguda, por lo que se recomienda su implementación post-extubación [dieciséis-18].

 

3.5.2. Hiperinsuflación del ventilador de pacientes intubados (VHI).

 

Como alternativa a MHI, se ha propuesto VHI. Su propósito es administrar respiraciones de volumen corriente más alto de lo normal para mejorar la eliminación de secreciones, mejorar la oxigenación y mejorar la distensibilidad pulmonar. Los cambios hemodinámicos asociados con la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la presión intracraneal se han reconocido como posibles complicaciones [dieciséis,18,27].

 

 

 

 

 

Terapia Vojta en el desarrollo neuromotor de pacientes pediátricos con leucomalacia periventricular: serie de casos

 

Vojta Therapy in Neuromotor Development of Pediatrics Patients with Periventricular Leukomalacia: Case Series

Elena De-La-Barrera-Aranda, Juan Jose Gonzalez-Gerez ,  Manuel Saavedra-Hernandez,

Laura Fernandez-Bueno,  Cleofas Rodriguez-Blanco,  and Carlos Bernal-Utrera .

La terapia Vojta es utilizada por fisioterapeutas, especialmente en nuestra Clínica Fisioterapia Sansueña, contamos con una Terapeuta Vojta acreditada oficialmente, única en nuestra ciudad de Córdoba y alrededores, con más de 10 años de experiencia en la Terapia Vojta, además es Doctora en Fisioterapia y siempre se encuentra realizando diferentes investigaciones, por ellos os presentamos uno de sus estudios realizados.

 

La Terapia Vojta se basa en la estimulación mediante presión periférica que conduce a la activación de patrones de respuesta motora involuntaria, desencadenando patrones de locomoción refleja, de ahí que también se denomine terapia de locomoción refleja.

 

Objetivo: Analizar los cambios producidos por la terapia Vojta en la evolución del desarrollo motor infantil en pacientes con retraso madurativo por leucomalacia periventricular en Córdoba.

 

Materiales y métodos: Una sesión de Terapia Vojta por semana durante once meses, se evaluó el desarrollo neuromotor de los pacientes mediante el Test Denver II y la Escala de Baleys en una clínica de Fisioterapia  en Córdoba.

 

Resultados: Se observa un aumento clínicamente significativo en el desarrollo de los pacientes de la Clínica de Fisioterapia Sansueña en Córdoba.

 

Conclusiones: El desarrollo neuromotor parece generar una adecuada progresión en el área motora.

 

Palabras clave: neurología pediátrica; terapia física; terapia no invasiva; terapia vojta; control postural, córdoba.

1. Introducción

 

     La leucomalacia periventricular es una necrosis de la sustancia blanca, localizada dorsal y lateral a las esquinas exteriores de los ventrículos laterales [1]. El parto prematuro y el bajo peso al nacer son los principales factores de riesgo para desencadenar la hipoxia cerebral, que interviene en el establecimiento de la lesión [2]. La prevalencia en menores de 28 semanas fue del 39,6%: 27,4% en menores de 32 semanas y 7,3% en menores de 37 semanas. Otros factores de riesgo incluyen edad gestacional, infección intrauterina, rotura prematura de membranas y corioamnionitis [3]. La leucomalacia produce focos de infarto a nivel neurológico, donde la hemorragia intracraneal es una de las complicaciones, y las secuelas que se pueden observar son la degeneración descendente del tracto corticoespinal [4], la sintomatología neurológica residual en la gran mayoría de los pacientes se manifiesta en forma de parálisis cerebral infantil, retraso psicomotor y alteraciones visuales. El grado de daño neurológico y retraso psicomotor se ha correlacionado con la gravedad de las lesiones de leucomalacia periventricular [5].

 

     El daño neurológico es una de las principales áreas de actividad de la fisioterapia pediátrica, dentro de esta área, la terapia Vojta es uno de los métodos más populares de abordaje fisioterapéutico. La terapia Vojta se basa en la estimulación a través de la presión periférica que conduce a la activación de patrones de respuesta motora involuntaria, desencadenando patrones de locomoción refleja, por lo que también se llama terapia de locomoción refleja [6]. A nivel neurofisiológico diferentes artículos reflejan cómo la estimulación según la terapia Vojta induce cambios sensitivomotores, que han sido verificados tras la resonancia magnética funcional. La excitación del punto de estimulación en el talón provoca un aumento de la activación relacionada con la tarea de la formación reticular pontomedular [7,8]. La medición de las vías de transmisión espinal de las respuestas musculares después de la estimulación según el método Vojta ha llevado a la conclusión de que uno de los factores responsables de estas respuestas es la transmisión cruzada neuronal a través de las neuronas del tracto proprioespinal largo [9]. La terapia Vojta se utiliza en fisioterapia para tratar diferentes patologías. Encontramos evidencia sobre el tratamiento de la subluxación de la articulación de la cadera, realizando la primera fase de giro reflejo y reptación refleja, donde se obtuvo la centralización de la cabeza femoral y una influencia favorable en la formación del acetábulo de la articulación de la cadera [10]. Otro estudio habla del impacto de generar patrones centrales a través de la estimulación de la zona pectoral mediante el método Vojta, donde se mejora la regularidad y ritmicidad de la succión nutritiva y no nutritiva [11]. Otro estudio muestra cómo los pacientes con síndrome de Sotos con retraso del desarrollo que han sido tratados con el método Vojta mejoran la calidad de los patrones motores y la activación cognitiva [12]. La terapia Vojta también se ha utilizado para mejorar la posición sentada y el movimiento del diafragma durante la inspiración en niños con parálisis cerebral espástica y es un tratamiento eficaz [13].

 

     Existe evidencia científica sobre la terapia Vojta como estimulación sensoriomotora que aumenta los patrones de locomoción refleja. Aún así, no se ha investigado cómo influye explícitamente en la evolución del desarrollo motor, especialmente en patologías que causan daño neurológico, como la leucomalacia.

 

     Presentamos una serie de casos, sobre manifestaciones clínicas motoras y neurocognitivas diagnosticadas de leucomalacia periventricular, donde la importancia de su evolución depende del trabajo en equipo interdisciplinario, el diagnóstico precoz y la intervención precoz. Dada la experiencia clínica en el sector y las secuelas de los pacientes diagnosticados de leucomalacia periventricular, resulta interesante comprobar científicamente si la terapia con Vojta podría provocar una evolución favorable en el desarrollo motor de los pacientes infantiles diagnosticados de leucomalacia.

 

2. Materiales y métodos

 

2.1. Diseño del estudio

 

     Serie de casos de intervención en una Clínica de Fisioterapia en Córdoba. El estudio fue aprobado por el Comité de ética del Gobierno (España) (fecha de aprobación el 15 de octubre de 2019; codificado CE2019 / 4127).

 

2.2. Objetivo

 

     Analizar los cambios producidos por la terapia Vojta en la evolución del desarrollo motor infantil en pacientes con retraso madurativo por leucomalacia periventricular en pacientes que acuden a la Clínica de Fisioterapia Sansueña en Córdoba.

 

2.3. Población de estudio

 

     Pacientes pediátricos acudían a la Clínica de Fisioterapia Sansueña en Córdoba,  con diagnóstico médico de leucomalacia periventricular.

 

2.4. Criteria de selección. Inclusión y Exclusión

 

Criterios de inclusión:

• Un diagnóstico médico de leucomalacia periventricular.

• Edad: 0 meses-4 años.

Retraso madurativo.

 

Criterio de exclusión:

• > 4 años.

• Otras patologías asociadas no están relacionadas con la leucomalacia periventricular.

• Sin retraso de maduración.

 

2.5. Descripción de los pacientes

 

     Pacientes del sexo masculino que acuden a la Clínica de Fisioterapia con un diagnóstico médico de leucomalacia y que, tras la valoración, presentan retraso en el desarrollo motor. Se puede consultar un resumen de las características iniciales en la Tabla1.

 

• PACIENTE 1: varón pretérmino, 21 meses de edad, 19 meses de edad corregida. Peso al nacer 1398 kg. Vino a consulta a los diez meses de edad, corregida a los siete meses. Se le diagnosticó leucomalacia periventricular. Pruebas diagnósticas: resonancia magnética craneal (sistema ventricular asimétrico con dilatación de ambos ventrículos laterales, más a la derecha, por atrofia de la sustancia blanca periventricular por leucomalacia). Áreas hiperintensas en T1, hipointensas en T2 y caída de señal en secuencias de eco de gradiente relacionadas con focos hemorrágicos antiguos. Atrofia del cuerpo calloso. Todo relacionado con la encefalopatía hipóxico-isquémica del prematuro.

 

• PACIENTE 2: varón pretérmino, 49 meses, edad corregida 36 meses. Acudió a consulta a los 36 meses de edad, corregida a los 33 meses. El peso al nacer fue de 1750 kg. Se le diagnosticó leucomalacia periventricular. En la resonancia magnética craneal: leucomalacia periventricular bilateral, especialmente a la izquierda, aproximadamente 20× 8 mm sagital y AP, el derecho es más pequeño, aproximadamente 10 mm sagital. Tercer ventrículo y ventrículos laterales de tamaño y morfología estándar.

 

• PACIENTE 3: varón prematuro, 47 meses, edad corregida 45 meses. Acudió a consulta a los 33 meses de edad, corregida a 31 meses. Peso al nacer 1260 kg. Diagnosticado con leucomalacia periventricular. RM craneal: leucomalacia periventricular, con aumento del espacio subaracnoideo frontal. Tercer ventrículo y ventrículos laterales de tamaño y morfología normales. 

 

 

Nº PacienteDiagnóstico MédicoFecha de nacimiento

Edad corregida

Final de

Tratamiento

Edad corregida

Inicio de

Tratamiento

Peso al nacerSexo
1Leucomalacia periventricular20 de Enero de 201919 meses7 meses1398 kgMasculino
2Leucomalacia periventricular8 de Octubre de 201644 meses32 meses1750 kgMasculino
3Leucomalacia periventricular26 de Diciembre de 201647 meses35 meses1260 kgMasculino

 

 

2.6. Intervención

 

      La intervención se basa en los métodos descritos por Vojta [6]. La primera y la segunda fase del movimiento reflejo, la repetición del refleja y la primera posición de la Terapia Vojta se realizan con un estímulo desencadenante (Figura1). Cada posición del tratamiento se realiza de forma bilateral durante dos minutos con una frecuencia semanal durante once meses. 

 

 

 

2.7. Evaluación

 

     A cada paciente se le realizó la evaluación inicial al inicio del tratamiento, durante la consulta de evaluación inicial de fisioterapia, y se repitió la misma evaluación para obtener los resultados en noviembre de 2020, se puede consultar un resumen en la Tabla 2.

 

Nº Paciente1º EvaluaciónÚltima evaluaciónNº de Sesiones
118 de noviembre de 201911 de noviembre de 202053
225 de noviembre de 201912 de noviembre de 202052
330 de octubre de 201919 de noviembre de 202059

 

 

Las pruebas de evaluación que se han utilizado se describen a continuación:

 

• Prueba de detección del desarrollo de Denver II (DDST) [14]: La prueba de detección del desarrollo de Denver es uno de los instrumentos más utilizados para examinar el progreso del desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta los 6 años de edad. Ayuda a detectar posibles problemas de desarrollo, confirmando problemas sospechosos con mediciones objetivas y monitoreando a los niños en riesgo de problemas de desarrollo. Las normas indican cuándo el 25%, 50%, 75% y 90% de los niños aprueban cada tarea. La evaluación del desarrollo se basa en el desempeño del niño y los informes de los padres en cuatro áreas de funcionamiento, motricidad fina, motricidad gruesa, personal-social y capacidad del lenguaje. La edad exacta del niño se calcula y se marca en la hoja de

evaluación, se evalúan todas aquellas tareas que están cruzadas por la línea de edad. La puntuación se determina dependiendo de si la respuesta del niño se encuentra dentro o fuera del rango normal esperado de éxito en cada tarea para la edad. El número de tareas en las que el niño cae por debajo del rango esperado determina si el niño se clasifica como habitual, sospechoso o retraso.

 

Escala de Bayley de desarrollo infantil (BSID) [15]: es una prueba que evalúa el desarrollo del niño en la primera infancia, desde el mes hasta los tres años y medio de edad. Con él podemos evaluar los niveles cognitivo, motor y conductual. Dado el tema del estudio, se ha realizado la valoración de la parte motora, esta parte del BSID evalúa el grado de control corporal, coordinación de grandes músculos, habilidades manipuladoras más finas de las manos y dedos, movimiento dinámico, imitación postural, y la habilidad reconocer objetos por el sentido del tacto. En concreto, los ítems 19 a 50 se han tomado como referencia a las capacidades y edades de los pacientes. El objetivo es detectar retrasos en el desarrollo motor y actuar de forma inmediata para reducir el daño al sistema nervioso central a través de la neuroplasticidad cerebral.

 

3. Resultados

 

Después de la intervención, se observa un aumento clínicamente significativo en el desarrollo de los pacientes. Posteriormente, se desarrolla la evolución detallada de cada uno de los pacientes estudiados. Se presenta un resumen en la Tabla3. 

 

Tabla 3. Resumen de intervención y resultados.

Nº PacienteEdad Inicio TratamientoEdad Fin de TratamientoDENVER II PreDENVER II PostEscala Bayley PreEscala Bayley Post
17190 meses7 meses015
232442,5 meses10 meses425
335476,5 meses20 meses2131

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Paciente 1: Escala de Bayley: a los 7 meses, edad de inicio del tratamiento, su valoración marcaba una puntuación de 0; después del tratamiento, la puntuación obtenida fue 15. Prueba de Denver: los hitos motores considerados normales para la edad de 7 meses serían: a nivel personal-social: decir adiós, golpear dos baldes en las manos, agarrar dos baldes, pasar balde, rastrillar . A nivel motor fino adaptativo: buscar un hilo. A nivel de lenguaje: específico de papá / mamá, balbuceo, sílabas combinadas. A nivel motor grande: de pie apoyándose en algo. Al inicio del tratamiento, la prueba de Denver fue 0, por lo que no logró hitos dentro de la prueba. Al final de la terapia, obtuvimos una prueba de Denver de 7 meses donde los puntos de referencia son: personal-social: decir adiós, indicar deseos, jugar a las palmaditas. En el área motora de adaptación fina: golpear dos cubos en las manos, agitar los dedos. A nivel de lenguaje: papá / mamá específico, sílabas combinadas. A nivel motor grande: de pie apoyándose en algo.

 

Paciente 2: Escala de Bayley: con una edad al inicio del tratamiento de 32 meses, la puntuación considerada normal sería de 31 puntos; en nuestro paciente obtuvimos un puntaje de 5, y después del tratamiento obtuvimos un puntaje de 25. Test de Denver: con una edad de 32 meses, se considera normal a nivel personal-social: ponerse una camiseta, nombrar a un amigo. A nivel motor fino adaptativo: torre de 8 cubos, imitando una línea vertical. A nivel de lenguaje: hablar todo lo que sea comprensible, conocer cuatro acciones, nombrar un color, usar dos objetos, conocer dos adjetivos, conocer dos pasos, llamar cuatro imágenes. A nivel motor grueso: equilibrio sobre soporte unipodal un segundo, salto de longitud, equilibrio sobre cada pie dos segundos. Al inicio del tratamiento fueron dos meses y medio: a nivel personal-social: mirando las manos. En la motricidad fina adaptativa: manos juntas. A nivel de lenguaje: girando hacia el sonajero. A nivel motor grueso: voltearse, comenzar a sentarse, pecho hacia arriba, apoyo para los brazos, peso en las piernas, sentarse con la cabeza en alto, cabeza levantada 90◦ . Después del tratamiento, la prueba de Denver corresponde a 10 meses, donde a nivel personal-social: beber de una taza, jugar con una pelota. A nivel motor adaptativo poner el cubo en la taza, golpea dos cubos en las manos. A nivel de lenguaje: usa una palabra, dice mamá y papá específicos. A nivel del área motor grueso: se mantiene 2 segundos de pie.

 

Paciente 3: Escala de Bayley: con una edad al inicio del tratamiento de 35 meses, la puntuación considerada normal es de 31 puntos; al principio obtuvimos una puntuación de 21, y tras el tratamiento se ha conseguido una puntuación normalizada de 31 puntos. Test de Denver: a los 35 meses se consideran normales a nivel personal-social: cepillarse los dientes sin ayuda, jugar, ponerse una camiseta, nombrar a un amigo. A nivel motor adaptativo fino: moverse, torre de 8 cubos, imitando la línea vertical. A nivel de lenguaje: entender cuatro preposiciones, hablar de todo de manera comprensible, saber cuatro acciones, usar dos y tres objetos, nombrar un color, saber dos adjetivos, saber dos pasos, nombrar cuatro dibujos. A nivel motor grueso: equilibrio en cada pie durante un segundo, salto de longitud, equilibrio unipodal durante dos segundos. Al inicio del tratamiento, presentó una prueba de Denver en 6 meses y medio a nivel personal-social: alcanzar un juguete y comer. A nivel motriz fino adaptativo: agarrar dos baldes, pasar baldes, rastrillar. A nivel de lenguaje: balbuceo, sílabas combinadas, papá / mamá inespecífico, sílabas simples. A nivel de motricidad gruesa: de pie con apoyo. Al final del tratamiento, la prueba de Denver dura 20 meses a nivel personal y social: lavarse / secarse las manos, cepillarse los dientes con ayuda, ponerse la ropa. A nivel motor adaptativo fino: torre de cuatro y seis cubos. A nivel de lenguaje: habla medianamente comprensible, partes del cuerpo, nombrar una imagen, combinar palabras, indicar dos imágenes. En el área motora gruesa: lanzar pelota por encima de la cabeza, pelota hacia adelante. agarrando dos baldes, pasando baldes, rastrillando. A nivel de lenguaje: balbuceo, sílabas combinadas, papá / mamá inespecífico, sílabas simples. 

 

4. Discusión

 

     Nuestro estudio realizado en Córdoba se basa en tres pacientes pediátricos afectados de leucomalacia periventricular, que padecen grandes déficits motores, que dificultan un adecuado desarrollo neurocognitivo y motor. La Terapia Vojta fue elegida como método de intervención y promoción del neurodesarrollo por parte del equipo multidisciplinario. La capacidad de neuroplasticidad a nivel del sistema nervioso que presentan los pacientes de esta edad y la estimulación por presión de los patrones reflejos de locomoción que con esta terapia podemos realizar cambios en el sistema nervioso central. Se crean redes neuronales de tal manera que se reflejan los patrones de locomoción, que influyen en el tronco encefálico y el cerebelo, y se pueden modular los patrones motores [7,16].

 

     Uno de los principios de la Terapia Vojta es la ontogénesis motora, que permitió el descubrimiento de la locomoción refleja [17]. Tras la intervención se han generado cambios positivos en el desarrollo neuromotor de todos los casos estudiados, la estimulación de los patrones descritos por Vojta estimuló el control automático de la postura, la activación de los mecanismos de enderezamiento y movilidad [17] generando cambios esenciales en el desarrollo motor grueso de los pacientes estudiados. Hemos podido comprobar estos cambios con ambas escalas de desarrollo, donde la motricidad gruesa ha experimentado un aumento significativo, los pacientes no cumplieron los hitos motores adecuados para su edad y en dos de los casos apenas hubo movimiento. Durante el tratamiento, todos los pacientes han adquirido hitos motores esenciales para su neurodesarrollo como gatear, darse la vuelta, sentarse sostenido con alcance de objetos, con respecto a caminar, el paciente tres ha comenzado a caminar sin ayuda y el paciente dos ha comenzado a caminar con apoyo. La adquisición de estos hitos motores puede considerarse de gran relevancia, siendo clínicamente significativa [18,19]. A pesar de que aún no se encuentran en su edad de desarrollo, la evolución clínica es favorable y fundamental para los pacientes ya que con ello comienzan a desarrollar los primeros hitos motores, personales, sociales y del lenguaje que les permitirán avanzar en su neurodesarrollo [18,19].

 

     Esto lo hemos podido comprobar con ambas escalas de desarrollo, aunque no todos los casos han alcanzado la edad motora que deberían adquirir para su período. Aún así, la evolución es favorable y debe analizarse en el futuro hasta que se verifique el límite de normalidad.

 

     Otras intervenciones similares a través de la Terapia Vojta también han generado efectos positivos sobre los trastornos neurológicos del niño [13,20,21]. Específicamente enfocado en mejorar la postura [21], marcha [20], y capacidad respiratoria [13]. Sin embargo, existe una escasez de artículos de investigación sobre la Terapia Vojta, a pesar de que es una terapia prevalente en la práctica clínica, los médicos deben incidir en estudios que eleven el nivel de evidencia de esta terapia, la heterogeneidad significativa de pacientes con problemas neurológicos y la necesaria la individualización del tratamiento dificulta la realización de estudios de calidad con muestras grandes, las patologías neurológicas son de amplio espectro de estudio, donde es poco probable encontrar muestras grandes con patologías que presenten los mismos síntomas, signos y déficits. En este sentido, nuestro artículo tiene evidencia limitada ya que consiste en una serie de casos que no tienen suficiente poder para ser extrapolados. Más lejos, creemos importante que los estudios futuros evalúen el impacto de los avances en el desarrollo neuromotor sobre los cambios positivos en la calidad de vida y el estado psicológico de los cuidadores / padres, siendo este un aspecto que en ocasiones se olvida, pero de vital importancia para la estimulación en el hogar. y comunicación con el equipo terapéutico.

 

     Tras analizar los resultados, podríamos sugerir que la terapia Vojta aplicada en pacientes que han sido diagnosticados de leucomalacia periventricular podría incluirse como una opción de tratamiento para su neurodesarrollo, ya que hemos verificado a través de la medición de las escalas de desarrollo que existen avances en la adquisición de hitos motores que influyen positivamente en el desempeño de diferentes actividades vitales de la vida diaria.

 

5. Conclusiones

 

     La Terapia Vojta en pacientes con leucomalacia periventricular con retraso en el desarrollo neuromotor parece generar una progresión adecuada en el área motora, adquiriendo hitos motores como gatear, darse la vuelta y permanecer sentado con el alcance de un objeto. Otros hitos personales, sociales y lingüísticos podrían estimularse como consecuencia del beneficio clínico alcanzado.

 

Materiales complementarios: Los siguientes están disponibles en línea en https://www.mdpi.com/article/10. 3390 / medicina57111149 / s1,  Archivo S1: Intervención de la terapia Vojta.

 

Contribuciones de autor: 

 

Conceptualización, JJG-G. y MS-H. y; metodología, JJG-G. y MS-H .; investigación, ED-L.-B.-A. y LF-B .; recursos, ED-L.-B.-A. y CR-B .; escritura — original  preparación de anteproyecto, ED-L.-B.-A. y CR-B .; redacción — revisión y edición, CB-U .; supervisión, CB-U. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

 

Fondos: Esta investigación no recibió financiación externa. Declaración de la Junta de Revisión Institucional: Esta serie de casos cumplió con los Principios éticos de Helsinki para la investigación médica con pacientes humanos y sus modificaciones posteriores. El estudio fue aprobado por el AndalucIun comité de ética del Gobierno (España) (fecha de aprobación el 15 de octubre de 2019; codificado CE2019 / 4127).

 

Declaración de consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los tutores legales involucrados en el estudio.

 

Declaración de disponibilidad de datos: Los datos de participantes individuales anonimizados generados durante este estudio están disponibles a través de los investigadores a pedido razonable con la publicación. Las solicitudes deben dirigirse al autor correspondiente por correo electrónico.

 

Expresiones de gratitud: Los autores desean agradecer a todas las personas que han facilitado esta investigación, especialmente a los pacientes.

 

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Referencias

 

  1. Rogers, B .; Msall, M .; Owens, T .; Guernsey, K .; Brody, A .; Buck, G .; Hudak, M. Leucomalacia periventricular quística y tipo de parálisis cerebral en bebés prematuros.J. Pediatr. 1994, 125, S1 – S8. [CrossRef]
  2.  Al Tawil, KI; El Mahdy, HS; Al Rifai, MT; Tamim, HM; Ahmed, IA; Al Saif, SA Factores de riesgo de leucomalacia periventricular aislada.Pediatr. Neurol.2012, 46, 149-153. [CrossRef] [PubMed]
  3. Romero-Guzman, GJ; Lopez-Munoz, F. Prevalencia y factores de riesgo de leucomalacia periventricular en recien nacidos prematuros. Revision sistematica [Prevalencia y factores de riesgo de leucomalacia periventricular en lactantes prematuros. Una revisión sistemática].Rev. Neurol. 2017, sesenta y cinco, 57–62. (En español) [PubMed]
  4. Armstrong, D .; Norman, MG Leucomalacia periventricular en recién nacidos: complicaciones y secuelas.Arco. Dis. Niño.1974, 49, 367–375.[CrossRef] [PubMed]
  5. Mulas, F .; Smeyers, P .; De Meneses, MT; Menor, F. Leucomalacia periventricular: secuelas neurológicas y radiológicas y repercusiones neuropsicológicas a largo plazo.Rev. Neurol. 2000, 31, 243–252. [PubMed]
  6. Vojta, V .; Shweizer, E.El descubrimiento de las habilidades motoras ideales; Editorial Morata: Madrid, España, 2011; ISBN 978-84-7112-646-7.
  7. Hok, P .; Opavský, J .; KutIn, M .; Tüdös, Z .; Kaňovský, PAG.; HluštIk, P. Modulación del sistema sensoriomotor mediante estimulación manual de presión sostenida. Neurociencia 2017, 348, 11-22. [CrossRef] [PubMed]
  8. Sanz-Esteban, I .; Lobo, CC; Ríos-Lago, M .;AÁlvarez-Linera, J .; Muñoz-GarcIa, D .; RodrIguez-Sanz, D. Mapeo del cerebro humano durante la entrada táctil de un Vojta específico. Medicamento 2018, 97, e0253. [CrossRef] [PubMed]
  9. Gajewska, E .; Huber, J .; Kulczyk, A .; Lipiec, J .; Sobieska, M. Un intento de explicar el mecanismo de acción de la terapia Vojta utilizando la polielectromiografía de superficie en sujetos sanos: un estudio piloto.J. Bodyw. Mov. El r.2018, 22, 287–292. [CrossRef] [PubMed]
  10. Czajkowska, M .; Fonfara, A .; Królak-Olejnik, B .; Michnikowski, M .; GRAMOólczewski, T. El impacto de la intervención terapéutica temprana en el generador de patrones central en recién nacidos prematuros: un estudio preliminar y revisión de la literatura. Dev. Periodo Med.2019,23178–183. [PubMed]
  11. Dwornik, M .; Kiebzak, W .; Żurawski, A. Método Vojta en el tratamiento de la displasia de cadera del desarrollo: reporte de un caso.El r. Clin. Gestión de riesgos.2016, 12, 1271-1276. [CrossRef] [PubMed]
  12. Andrzejewska, M .; Sutkowska, E .; Kuciel, N. La rehabilitación de un niño con síndrome de sotos. Reporte de un caso.Wiad. Lek.2018, 71, 1849-1853. (En polaco) [PubMed]
  13. Ha, S.-Y .; Sung, Y.-H. Efectos del enfoque de Vojta sobre el movimiento del diafragma en niños con parálisis cerebral espástica.J. Exerc. Rehabil. 2018, 14, 1005–1009. [CrossRef] [PubMed]
  14. Frankenburg, WK; Dodds, J .; Archer, P .; Shapiro, H .; Bresnick, B. The Denver II: Una revisión importante y una nueva estandarización de la Prueba de detección del desarrollo de Denver.Pediatría 1992, 89, 91–97. [PubMed]
  15. RodrIguez, M .; Calderón, L .; Cabrera, L .; Ibarra, N .; Moya, P .; Faas, AE Análisis de consistencia interna de la escala de desarrollo infantil de Bayley para la ciudad de Córdoba (primer año de vida). Laboratorio de Evaluación Psicológica y Educativa. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Córdoba (Argentina) ISSN 1515-1867. Disponible en linea:https://revistas.unc.edu.ar/index. php / revaluar / article / view / 540(consultado el 1 de septiembre de 2021).
  16. Bauer, H .; Appaji, G .; Mundt, D. Terapia neurofisiológica VOJTA.Indian J. Pediatr. 1992, 59, 37–51. [CrossRef] [PubMed]
  17. Vojta, V. Trastornos de la motricidad cerebral infantil. Diagnóstico y tratamiento precoces; Editorial Morata: Madrid, España, 2004; ISBN 84-7112-496-3.
  18. Adolph, KE; Hoch, JE Motor desarrollo; Encarnado, incrustado, incrustado y habilitador.Ana. Rev. Psychol.2019, 70141-164. [ CrossRef] [PubMed]
  19. Cioni, G .; Sgandurra, G. Desarrollo psicomotor normal.Handb. Clin. Neurol.2013, 111, 3-15. [CrossRef] [PubMed]
  20. Lim, H .; Kim, T. Efectos de la terapia Vojta en la marcha de niños con diplejía espástica.J. Phys. El r. Sci.2013, 25, 1605–1608. [

    CrossRef] [PubMed Jung, MW; Landenberger, M .; Jung, T .; Lindenthal, T .; Philippi, H. Vojta terapia y tratamiento del desarrollo neurológico en niños con

    asimetría postural infantil: un ensayo controlado aleatorio.J. Phys. El r. Sci.2017, 29, 301-306. [CrossRef] [PubMed]

 

 

Cita previa:  627 663 257

La Calidad de Vida de nuestros pacientes es lo más importante para nosotros.

© 2021 Elena de la Barrera Aranda Todos los derechos reservados
Producido por BeeDIGITAL